スタッフ

診療依頼フォーム

診療依頼は、以下のフォーム、またはページの最下部の診療依頼をダウンロードしてFAXしてください。
ただしこの診療依頼フォームでは予約完了となりません。必ずお電話にてご予約ください。

○病院情報

必須項目は必ずご記入ください。

紹介病院名
※必須項目
院長獣医師名
※必須項目
担当獣医師名
郵便番号
郵便番号を調べる
ご住所 都道府県
市区町村
丁目番地
電話番号
例) 03-1234-5678
FAX番号
休診日
緊急時連絡先
メールアドレス
※必須項目
メールアドレス(確認用)
※必須項目

確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

○症例情報

飼い主様のお名前
※必須項目
郵便番号
飼い主様のご住所 都道府県
市区町村
丁目番地
飼い主様お電話番号
例) 03-1234-5678
飼い主様FAX番号
動物の呼び名
種類・品種
生年月日 日生

ヶ月 )
性別 不明オスメス
去勢避妊 不明
体重 kg
混合ワクチン
(過去1年以内に)
不明ありなし

「あり」にチェックした方はワクチンの醜類をご記入ください。

(種類
狂犬病摂取
(本年度)
不明ありなし
フィラリア予防の実施 不明ありなし

○症例情報

飼い主の主訴
治療・経過
紹介理由
その他、特記事項がありましたら、ご記入ください。
(既往歴・眼科以外の病歴・治療歴・動物の体質・常用薬物など)
画像認証
※必須項目
下の画像にある4文字を入力してください。
captcha
FAXからの診療依頼も可能です。「PDFダウンロード」ボタンより、診療依頼フォームをダウンロードの上、
プリントアウトして必要事項をご記入いただき、当院までFAX(03-3814-2170)にてご送付ください。
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外来診療時間のお知らせ
 
午前 × ×
午後 × ×

外来:○受付/△原則的に手術/×休診
午前:9:30〜12:00
午後:2:00〜5:00(土・祝日のみ)
休診:木曜日・日曜日

月〜金曜日の午後は、原則的に手術時間とさせていただきますが、空きがある場合に限り、外来診療を受け付けます。
※診察は原則として予約制になります