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診療依頼フォーム

診療依頼は、以下のフォーム、またはページの最下部の診療依頼をダウンロードしてFAXしてください。
ただしこの診療依頼フォームでは予約完了となりません。必ずお電話にてご予約ください。

○病院情報

    必須項目は必ずご記入ください。

    紹介病院名
    ※必須項目
    院長獣医師名
    ※必須項目
    担当獣医師名
    郵便番号
    郵便番号を調べる
    ご住所 都道府県
    市区町村
    丁目番地
    電話番号
    例) 03-1234-5678
    FAX番号
    休診日
    緊急時連絡先
    メールアドレス
    ※必須項目
    メールアドレス(確認用)
    ※必須項目

    確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

    ○症例情報

    飼い主様のお名前
    ※必須項目
    郵便番号
    飼い主様のご住所 都道府県
    市区町村
    丁目番地
    飼い主様お電話番号
    例) 03-1234-5678
    飼い主様FAX番号
    動物の呼び名
    種類・品種
    生年月日 日生

    ヶ月 )
    性別 不明オスメス
    去勢避妊 不明
    体重 kg
    混合ワクチン
    (過去1年以内に)
    不明ありなし

    「あり」にチェックした方はワクチンの醜類をご記入ください。

    (種類
    狂犬病摂取
    (本年度)
    不明ありなし
    フィラリア予防の実施 不明ありなし

    ○症例情報

    飼い主の主訴
    治療・経過
    紹介理由
    その他、特記事項がありましたら、ご記入ください。
    (既往歴・眼科以外の病歴・治療歴・動物の体質・常用薬物など)
    FAXからの診療依頼も可能です。「PDFダウンロード」ボタンより、診療依頼フォームをダウンロードの上、
    プリントアウトして必要事項をご記入いただき、当院までFAX(03-3814-2170)にてご送付ください。
    PDFダウンロード
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    外来診療時間のお知らせ
     
    午前 × ×
    午後 × ×

    外来:○受付/△原則的に手術/×休診
    午前:9:30〜12:00
    午後:2:00〜5:00(土・祝日のみ)
    休診:木曜日・日曜日

    月〜金曜日の午後は、原則的に手術時間とさせていただきますが、空きがある場合に限り、外来診療を受け付けます。
    ※診察は原則として予約制になります